Заявление
о зачислении в учреждение дополнительного образования
на платной основе
Рег. номер заявления №_______

Директору
МБУ ДО – центр «Лик»
Бетевой Н.В.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность: __________________
Серия
№
выдан
(когда, кем)

Место регистрации (адрес):

Телефон:
E-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

дата рождения: _______________________, место рождения ребёнка __________________________________,
проживающего (ую) по адресу: ________________________________________________________________________,
в Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования – центр «Лик»
(наименование организации)

на дополнительную общеобразовательную общеразвивающую программу (на платной основе):
____________________________________________________________________________________________________
С Уставом организации, лицензией на право ведения образовательной деятельности, положением о порядке
предоставления платных образовательных услуг, дополнительными общеобразовательными общеразвивающими программами,
правилами приема обучающихся, порядком и основанием перевода, отчисления и восстановления обучающихся, режимом занятий
обучающихся, правилами внутреннего распорядка для обучающихся, порядком оформления возникновения, приостановления и
прекращения отношений, режимом работы организации ознакомлен(а).

Я,
(фамилия, имя, отчество заявителя)

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а
также персональных данных моего ребенка (фамилии, имени, отчества, даты рождения, размещение фотографий
ребёнка и его работ на официальном сайте организации в сети Интернет) при осуществлении административных
процедур в рамках предоставления услуг «Зачисление в учреждение дополнительного образования» и «Обучение по
программам дополнительного образования». Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления,
поданного на имя директора МБУ ДО – центр «Лик».
Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги
☐ по электронной почте;
☐ по телефону;
☐ по почте.
___________
(подпись)

___________________________
(инициалы, фамилия)
___________________________________________

(дата подачи заявления)