Директору
МБУ ДО – центр «Лик»
Бетевой Н.В..

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление об отчислении
Прошу отчислить моего ребенка (сына, дочь)
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
Из списков обучающихся по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе
____________________________________________________________________________________________
с ______________, в связи ________________________________________________________________
(дата)
(указать причину)
Задолженности по оплате не имею.

___________
(подпись)

_______________________
(инициалы, фамилия)
_______________________________________________

(дата подачи заявления)